Contraindication ที่พบเจอในงานประจำ

Contraindication คือ ข้อห้ามใช้ยา ที่เภสัชกรต้องรู้จริง

คนไข้ไม่กินยา ความดัน เบาหวานสูง แพทย์สั่งยาเพิ่ม

คนไข้ไม่กินยา ความดัน เบาหวานสูง แพทย์สั่งยาเพิ่ม นี่มัน วงตรอุบาทชัดๆ

ผม เป็น เภสัชกรครอบครัว ครับ

เภสัชกรครอบครัว เป็น คำใหม่ในสังคมไทย

เภสัชกร อย่างผม พาคนเลิกเหล้า และ บุหรี่ครับ

คนไข้หลายคน ตายทรมาน จากเหล้า บุหรี่แทบทุกเดือน ผมคงอยู่เฉยไม่ได้

อย่าให้คำแนะนำการใช้ยา แบบ กากๆ โง่ๆ ที่ใครๆก็อ่านเองได้

          

            เวลาจ่ายยาให้คนไข้เภสัชกรหลายคนมักพลาดบางจุดในการทำงาน คือว่าเภสัชกรหลายคนมักจะแนะนำการใช้ยาประมาณว่า แนะนำตามซองยา บอกวิธีกินยา ขื่อยาอะไรประมาณนี้ ทำให้คนไข้หลายคนเบื่อหน่ายที่จะมานั่งฟังอะไรธรรมดาๆ ที่ หาอ่านเอาจาก ฉลากยาก็ได้ แล้วเภสัชกร ควรทำอย่างไรดีละในการส่งมอบยาที่ดูประทับใจและมีความเป็นมืออาชีพมากกว่าเดิม ผมขอแนะนำแนวทางง่ายๆ อยู่ 4 ประเด็นก็คือ

1. ใส่ใจ สนใจ ในตัวผู้ป่วย อย่างจริงจัง ด้วยความรู้สึกจากข้างใน
2. ซักถามอาการ ประเมินภาวะโรค หรือ ข้อมูลอื่นๆ ที่จำเป็นเพิ่มเติมก่อนส่งมอบยา 
3. หากจำเป็น อาจต้องตรวจร่างกายผู้ป่วยแบบง่าย ๆ เพื่อรับประกันความปลอดภัยให้ผู้ป่วย
4. ให้คำแนะนำที่มีประโยชน์มากต่อผู้ป่วยในการใช้ยา หรือ รักษาโรค คำเตือนที่จำเป็น 

ยกตัวอย่าง

เคส bacterail tonsilitis
หากผู้มารับยาด้วย อาการเจ็บคอ เข้าข่าย bacterail tonsilitis เมื่อผู้ป่วยมารับยาเภสัชกร อาจซักอาการเพิ่มเติม เช่น เจ็บคอบ่อยไหม ไอไหม หรือเป็นหวัดไหม  หากจำเป็นอาจต้อง

ดูคอผู้ป่วยว่ามี ต่อมทอนซิลอักเป็นหนองหรือไม่  มีไข้ไหม ก็จะช่วยให้ จำแนกโรคได้ชัดเตนขึ้น

คำแนะนำ ที่พิเศษอาจจะอธิบายว่าทำไมต้องกินยาแม้จะหายเจ็บคอแล้วก็ตาม อาจจะอธิบายเรื่อง ภาวะแทรกซ้อน จากเชื้อ Streptococcus group A ว่าอาจเกิดไตอักเสบ  หรือ โรคหัวใจรูมาร์ติกตามมาได้ หากรับประทานยาไม่ครบ เป็นต้น

เคส asthma
หากเจอผู้ป่วยโรคหืด ผมจะไม่รีบสอนพ่นยา  แต่จะประเมินก่อนว่าเป็น total control หรือไม่ ความรุนแรงโรคขนาดไหน  หากผู้ป่วยอาการดีมาก จะให้พ่นยาให้เภสัชกรดู และผมจะอธิบายพยาธิสภาพของโรคหืดให้คนไข้ฟัง และเหตุผลในการใช้ยากลุ่ม controller แต่ในกรณี ที่ผู้ป่วยควบคุมโรคได้ไม่ดี ผมอาจซักประวัติหาโรคร่วมไม่ว่าจะเป็นไซนัสอักเสบ allergic rhinitis หรือแม่แต่ กรดไหลย้อน ที่ทำให้โรคหืดแย่ลง  และสุดท้ายที่สำคัญ คือเรื่อง drug compliance ตบท้าย

เคส cystitis
 อาจประเมินภาวะไข้ ของผู้ป่วย และซักอาการเพิ่มเติม แล้วอธิบายว่าโรค cystitis เกิด ได้อย่างไร อันตรายแค่ไหน ยาจะไปช่วยฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ปรโยชน์ ของการดื่มน้ำ และปัสสาวะบ่อยๆ  ภาวะแทรกซ้อน เช่น acute pyelonephritis การหลีกเลี่ยงการดื่มนม กรณีใช้ยากลุ่มฟลูออโนควิโนโลน

เภสัชกรโรงพยาบาลวันนี้ เมื่อคนเราไม่พอ จริงๆ

          ที่อำเภออุบลรัตน์ มีประชากร 44,000 คน กับ เภสัชกร 3 คน หากแต่ละปี เภสัชกร แต่ละคนทำงาน 300 วัน วันละ 7 ชั่วโมง แสดงว่า จะมีเวลาทำงานของเภสัชกร ทั้งหมด คือ 6,300 ชั่วโมงเท่านั้น และนี่คือความจริงหาก จะให้เภสัชกรแสดงบทบาทวิชาชีพที่โดดเด่น  แต่อัตรากำลังน้อยแบบนี้ ของบอกคำเดียวว่า มารดามันเถอะ  การที่อัตรากำลังคนน้อย ทำให้งานบางอย่างที่สำคัญ ในการดูแลผู้ป่วยไม่สามารถทำได้เพราะคนไม่พอ เภสัชกรส่วนใหญ่จะ ทำงานเดิมๆ ที่ระบบทำมานาน จนเคยชินแล้ว ไม่ว่าจะเป็นการจัดยา จ่ายยา หรือ สั่งซื้อยา และสุดท้ายคือการประชุม นิเทศงานต่างๆ หมดแล้วครับ แค่นี้  เวลาจะให้เภสัชกรไปแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยเฉพาะรายคงไม่มีหรอกครับ

       แล้วตอนนี้ พวกเราทำงานกันอย่างไร  เอาแบบนี้ครับ งานช่วงเช้า เภสัชกรคนที่ 1 ทำหน้าที่จ่ายยา เภสัชกรคนที่ 2 ทำหน้าที่ check ยา  และ เภสัชกรคนที่ 3 จัดยาให้ผู้ป่วยใน   ส่วนงานช่วงบ่าย คนไข้ไม่หนาแน่นมาก   การจ่ายยาคนไข้นอก และคนไข้ในยังมีอยู่ และยังต้องการ เภสัชกรมา check ยาอยู่ ทำให้ เรามี เภสัชกรที่ว่างในช่วงบ่าย 3 ชั่วโมงต่อวัน ตรงนี้  หากไม่ติดประชุม เภสัชกรก็จะมีหน้าที่ออกใบสั่งซื้อ  ออกตรวจนิเทศ รพสต.  ออกปฏิบัติงานคุ้มครองผุ้บริโภค ทำงานสร้างความเข้มแข็งให้ระบบสุขภาพชุมชน  และ ออกเยี่ยมบ้านทางเภสัชกรรม ทำให้ไม่สามารถ จัดการงานต่างๆ ให้มีคุณภาพดีได้  แล้วเราจะทำอย่างไร กันทีนี้ ติดตามดูน่ะครับ 

เภสัชกร กับ งาน FAST TRACK Severe Sepsis

เภสัชกร กับ งาน FAST TRACK Severe Sepsis Shock

      ปกติไม่สนใจ พวกโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ  แต่เมื่อได้เข้าประชุม FAST TRACK Severe Sepsis Shock พบว่า แต่ละปี จังหวัดขอนแก่น มีคนตายเพราะเกิด Severe Sepsis Shock ปีละ 3000 คน โอ้พระเจ้า ยอร์ชมันแย่มาก หลักการดูแล Severe Sepsis ก็คือ ต้อง Dx ให้เร็ว ให้การรักษาด้วยยาที่เร็ว มีการเจาะ HaemoCulture และ การส่งต่ออย่างรวดเร็ว ในการ ประเมิน Severe Sepsis Shock นั้น เริ่มจาก

1 ประเมินว่าเข้าข่ายมีการติดเชื้อ เช่นไข้สูง หรือ ผล CBC
2 มีภาวะ shock หรือ hypoperfusion เกิดขึ้น

การรักษาด้วยการให้สารน้ำอย่างมากเพียงพอ ในทันที โดยให้ประมาณ 1500 มล. / 60 นาที
โดนอาจเลือกให้ NSS หรือ Lactate Ringer Solution แต่ถ้าผู้ป่วย HF or CKD
อาจให้สารน้ำเพียงแค่ 750 มล./ 60 นาทีก็พอ ต่อมาให้ antibiotics ตา่มเกณ์ภายใน
60 นาที และมีการเจาะ ไปพร้อมๆ HaemoCulture กัน  พร้อมทั้ง ให้ Dopamine หากความดันโลหิต
ไม่เพิ่มสูงขึ้น ในระยะปลอดภัย และ เตรียมส่งตัวไป รพศ.ขอนแก่น ภายใน 2 ชม.

บทบาทของเภสัชกร คือแนะนำเรื่องการใช้สารน้ำ antibiotics และ การใช้ Dopamine อย่างเหมาะสมและทันเวลาในผู้ป่วย Severe Sepsis Shock ทุกราย

การตรวจร่างกาย และ การซักประวัติทางเภสัชกรรม

                     บทบาทเดิมๆ ของเภสัชกร จะอยู่ที่การแนะนำการใช้ยา บางครั้ง สำหรับคนไข้หลายคนนั้น มันเป็นเรื่องที่น่าเบื่อมากๆ  ที่ต้องมารอรับยานานๆ  และ ต้องฟังอะไรเดิมๆ ซ้ำๆ เหมือนกับการแนะนำการใช้ยาแบบทั่วไป ที่คนไข้หลายคนไม่ปลื้มเท่าไร  เพราะ เป็นข้อมูลที่อ่านได้จากฉลากยา   ผมเองทำงานจ่ายยามานานกว่า 19 ปี มีข้อเสนอดีๆ ที่อยากมาขายไอเดียให้พี่น้องเขียวมะกอกของเรา นั่น คือ การตรวจร่างกาย และ การซักประวัติทางเภสัชกรรม สองอย่างนี้อาจเป็นเรื่องใหม่ของเภสัชกรบางคน  แต่ผมเชื่อว่า สองกิจกรรมนี้มันมีข้อดีหลายอย่างในการทำงานของเภสัชกรอย่างพวกเราก็คือ

1 เภสัชกร จะดูเป็นมืออาชีพมากขึ้นในสายตาของผู้ป่วย เมื่อมีการตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ

2 การซักประวัติผู้ป่วยทำให้ได้ข้อมูลด้านสุขภาพที่จำเป็นมากขึ้น และแสดงถึงความใส่ใจของเภสัชกร

3 การที่เราสัมผัสกายผู้ป่วยอย่างอ่อนโยน  นั้นผู้ป่วยจะรับรู้ได้จากการสัมผัสนั้น

ยกตัวอย่าง เมื่อผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดมารับยา เภสัชกรสามารถตรวจร่างกายผู้ป่วยดังนี้

1 ดูผื่นแพ้ยาทางผิวหนัง หรือ ภาวะตับอักเสบจากยา

2 ประเมินภาวะซีด โดยดูที่เล็บมือ และ เปลือกตาของผู้ป่วย

3 ดูการบวมของเท้า  การบวมของขา

นอกจากนี้ อาจมีการซักประวัติเพิ่มเติม เช่น

1 อาการเจ็บแน่นหน้าอก ของผู้ป่วย ความถี่ และช่วงเวลาที่มีอาการ

2 การหอบเหนื่อย ของผู้ป่วย เมื่อต้องมีกิจกรรมต่างๆ

3 สอบถามประวัติการสูบบุหรี่ การดื่มสุรา  และ โรคอื่นๆ

          ซึ่ง การตรวจร่างกาย และ การซักประวัติทางเภสัชกรรม นั้น จำเป็นต้องใช้เวลาในการทำงานมากขึ้น แต่ก็ได้ประโยชน์คุ้มค่า  ต่อผู้ป่วย และส่งเสริมบทบาทวิชาชีพเภสัชกรรมที่ดีมาก เนื่องจากข้อจำกัดของอัตรากำลังเภสัชกร ดังนั้นเราจำเป็นต้องเลือก ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นใน การตรวจร่างกาย และ การซักประวัติทางเภสัชกรรม

เภสัชกร กับ การเป็นผู้นำใน Easy Asthma and COPD Clinics

        ในโรงพยาบาลชุมชน อย่างอุบลรัตน์ แพทย์มักจะย้ายบ่อยๆ  อยู่ไม่เกิน 2 ปี ก็จะไปเรียนต่อ และไม่กลับมาทำงานที่อุบลรัตน์หลังจากกลายเป็นผู้เชี่ยวชาญ ทำให้มีแพทย์จบใหม่  ที่ประสบการณ์น้อย จึงทำให้มีปัญหาในการรักษาโรคเสมอๆ  โดยเฉพาะโรคหืด  และ COPD มีแนวคิดในการรักษาที่เปลี่ยนไป   หากรักษาไม่ถูกวิธี  สั่งยาไม่เหมาะสมแล้วนั้น ก็จะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมาก  เภสัชกรอย่างผมที่ทำงานมานาน กว่า 19 ปี พอจะได้อบรม Easy Asthma and COPD Clinics หลาบสิบรอบ และเคยทำวิจัยในผู้ป่วยโรคหืดมาแล้ว  พร้อมทั้งได้เป็นผู้ก่อตั้ง  Asthma Clinics  ตั้งแต่ปี พศ.2542 มาแล้ว

       ปัญหาในการทำงานก็คือ แพทย์จบใหม่หลายคน วินิจฉัยโรคหืด ไม่เป็น  บางคนก็ดูไม่ออกว่า COPD ต่างกับ HF อย่างไร เมื่อเภสัชกร ได้ฝึกอบรม อย่างต่อเนื่องหลายปี ประกอบกับมีชั่วโมงบินในการบริบาลคนไข้มากมายหลายร้อยเคส ทำให้เภสัชกรเก่งมากพอจะเป็นผู้นำในทีมEasy Asthma and COPD Clinics ได้โดยระบบการจัดการได้แก่้

1 แผนการรักษาด้วยยา ในผู้ป่วย Asthma and COPD
2 แนวทางการวินิจฉัย และ ติดตาม ประเมินผู้ป่วย
3 การวางระบบให้สุขศึกษาผู้ป่วย
4 ระบบข้อมูลผู้ป่วยผ่านเว็บ http://eac2.easyasthma.com/index.php
5 การส่งต่อผู้ป่วยให้ รพสต และการเยี่ยมบ้าน

สมัยตอนเรียน อาจารย์ที่คณะเภสัช  มักสอนเสมอว่า  เภสัชกร ต้องเล่นบทเป็นพระรอง เล่นเป็นพระเอกไม่ได้  แต่ด้วยข้อจำกัดในโรงพยาบาลชุมชน  ที่แพทย์โยกย้ายบ่อยมีแต่แพทย์มือใหม่ บางครั้ง แพทย์บางคนแยกไม่ออก ว่า COPD ต่างจาก CHF อย่างไร ทำไมผ้ป่วยโรคหืดต้องสั่งยา Budesonide inhaler ใช้ Ventolin MDI เดี่ยวๆ ไม่ได้ หรือ เพราะแบบนี้  เภสัชกรบ้างครั้ง ก็ต้องเล่นบทนำครับ เพื่อชาติ ก็ต้อง เปลี่ยนผู้นำกันบ้างครับ  หากเภสัชกรทำงานเต็มที่ เรียนรู้ เรื่องการบริบาลผู้ป่วย อย่างเต็มที่ ก็สามารถเป็นผู้นำทางคลินิกได้เช่นกัน  การนำทีม อย่างเต็มรูปแบบ 100% รับผิดชอบเต็มที่ คงเริ่ม 1 กค 57 เลยครับ โปรดติดตามผลกันน่ะครับ

เตรียมตัว เป็นแหล่งฝึกว่าที่เภสัชกร เพื่อประเทศไทย

ผมเอง ทำงานมานาน มากเกือบ 20 ปี แล้ว ส่วนใหญ่ จะทำงานเป็นเภสัชกร
โรงพยาบาลชุมชน  มีเคยไปสอน วิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร มั่่ง เป็น เภสัช
สสจ.มั่่ง เล็กๆ น้อย ไม่ถึงปีดี ตอนนี้ ก็อยู่ รพ.อุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น ต้องรับฝึกงาน
นักศึกษาเภสัชศาสตร์ มากมาย  โดยตอนนี้ ก็รับฝึก

1 หลักสูตรคุ้มครอง ปี 6 มหาวิทยาลัยขอนแก่น
2 หลักสูตรเภสัชกรรมปฐมภูมิ  ปี 6 ม.วลัยลักษณ์
3 หลักสูตร ปี 4 Summer รับ ทุก มหาวิทยาลัย

ในอนาคต อยากเป็นแหล่งฝึกงานเภสัช หลักสูตร Ambulatory Care 
 (บริการเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก) อีก 1 หลักสูตร

แต่ยัง ไม่มีมหาวิทยาลับใดส่ง นศ. มาฝึกงาน Ambulatory Care ที่นี่ เพราะอาจมองว่า โรงพยาบาลชุมชนเล็กๆ  บังอาจฝึก Ambulatory  Care แข่งกับ โรงพยาบาลใหญ่ๆ  ผมเชื่อว่า ที่ อุบลรัตน์มีดี

ก็แล้วกันครับ โดยตอนนี้ผม ได้ทำ Facebook Group เพื่อ ใช้ติดต่อสื่อสาร
ใช้ Google calendar ในการนัดหมาย งาน เตือน ความ จำ ใช้ Google form ทำแบบทดสอบความรู้

และใช้ YouTube ในการสอนเนื้อหาวิขาการแบบออนไลน์
สำหรับ ข้อดี ของการมาฝึกที่อุบลรัตน์ น่าจะได้แก่

1 ได้ส่งมอบยาพร้อมใช้เวชระเบียนทุกเคส
2 ได้ร่วมประชุมกรรมการยา  และ ออกนิเทศ รพสต.
3 ได้ฝึกการเยี่ยมบ้านทางเภสัชกรรม
4 ได้ฝีกซักประวัติตรวจร่างกายทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยนอก

5 ได้ทำงานเภสัชกรรมปฐมภูมิระดับชุมชน
6 มีโครงการแก้ปัญหาสาธารณสุข ระดับอำเภอ
7 ได้อ่าน เอกสารงานวิจัย งานวิชาการ เน้น pharmacist intervention
8 ได้ดูแลคนไข้จริงๆ ต่อเนื่องโดย ใช้ case management
9 ได้พัฒนางานบริบาลทางเภสัชกรรมเป็นระบบผ่าน บอร์ดกรรมการโรงพยาบาล
10 มีการฝึกการบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอีกด้วยครับ

ในอนาคต เรามีโครงการเป็นแหล่งฝึกเภสัชกร ให้กับ สปสช เพื่อที่จะ สรรสร้าง เภสัชกรที่ทำงานเภสัชกรปฐมภูมิเป็นครับ

ฝึกงานคู่ คุ้มครอง กะ เภสัชปฐมภูมิ ไม่เลวน่ะ

                             ช่วงเดือน มีค-เมษายน 57 ได้มี นศภ. จาก ม.วลัยลักษณ์ หลักสูตรเภสัชกรรมปฐมภูมิ  และ  ม.ขอนแก่น หลักสูตรคุ้มครองผู้บริโภค พบว่า 2 หลักสูตรแตกต่างกัน พอสมควร โดย หลักสูตรเภสัชกรรมปฐมภูมิ นั้น จะเน้น งานชุมชนโดยรวมทุกด้าน เป็นส่วนผสม ระหว่างงานเภสัชกรรมคลินิก งานชุมชน และ งานคุ้มครองผู้บริโภค แถมท้ายด้วย ระบบยา ใน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชน  ในทาง ของ ม.ขอนแก่น จะเน้นงานคุ้มครอง ออกตรวจต่าง  และ งานชุมชนทั่วไป เพื่อความเข้าใจชุมชน และ จัดทำโครงการ แม้ว่า จะมี ความต่าง แต่ 2 หลักสูตร ก็ผสมกันได้กลมกล่อม โดยผมเอง ให้ นักศึกษา 7 คน ลงชุมชนบ้านทุ่งโป่ง 2 หมู่บ้าน โดยช่วงแรกจะเน้นการศึกษาชุมชนก่อน มีการฝึกทักษะั
เภสัชกรรมคลินิก

ส่วนช่วงที่สองขยับมาดูแลรายครอบครัวและให้วิเคราะห์ชุมชนให้ละเอียด ระบุปัญหาให้ได้  ด้วยเวลาที่จำกัด   เด็กนักศึกษาทำได้ดี  แต่ไม่ถึงขั้นดีเยี่ยม  ผมเองพอใจมาก เพราะนักศึกษา ชื่นชอบการลงชุมชน  ชาวบ้านทุ่งโป่งก็ตอบรับ    นักศึกษาดีมาก  ตัวนักศึกษาเองก็สามารถ เจาัะวิเคราะห์ปัญหาได้ดี

เมื่อมีการฝึกงาน 2 สถาบันร่วมกัน ปกติ เด็ก KKU จะเอื่อยๆ สบายๆ ไม่ active แต่รุ่นนี้ ปี6 แล้วฝึกกับ

WU ก็ขยันใช้ได้ และมีความรู้ดีไม่น้อยหน้า มหาลัยขอนแก่น  นศภ. 7 สาวน้อย จาก 2 มหาวิทยาลัย รับผิดชอบดี ไม่้มีปัญหา เสียดาย  ผมแก่ไปนิดเลย  พานักศึกษาลุยได้ไม่เต็มทืี่ สักเท่าไร  แต่อย่างไร ผมพบว่า สิ่งที่ผมควรปรับปรุง ในการฝึกงานก็คือ

1 ระบบใบงาน เอกสารการสอน คลิป VDO การสอน งานวิจัย ตารางงาน ต้องเตรียมให้พร้อม

2 ผมอาจปล่อยให้ นศภ. พักมากเกินไป เลย ดูว่าการฝึกไม่เข้มเท่าไร แต่ก็ดีตรง ที่ไม่เครียด

3 ในช่วงท้าย อาจารย์พี่เลี้ยงเอง เริ่มไม่ไหว ควรกระจายงานให้นิกกี้  และต้องวางระบบให้ดี

ระบบ facebook group นั้นทำหน้าที่ได้ดีในการฝึกงาน เสริืมด้วยระบบ google drive และ คลิปการสอน จาก Youtube และแบบฝึกหัดจะช่วยเรื่องการเรียนด้วยตนเองได้ ผมเองน่าจะสอนผ่าน กรณีศึกษาที่ยากๆ ก็พอ เด็กจะได้เรียนรู้ ตรงนี้จากผมได้มากกว่า ส่วนข้อดี ในการฝึกงานก็คือ ให้เด็กได้ลงมือทำงานจริงๆ มีสรุปแนะนำสั้นๆ บ้าง พอเด็กทำงานแล้ว ค่อย สรุป สาระเรียนรู้อีกทีครับ 

ถอดบทเรียนการฝึกงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ บ้านทุ่งโป่ง

              ผมเองเลือกบ้านทุ่งโป่ง ใช้เป็นพื้นที่ภาคสนามเนื่องจากหมู่บ้านนี้ อยู่ใกล้โรงพยาบาลติดถนนใหญ่และะิอยู่ห่างจากโรงพยาบาลเพียง 5 กิโลเมตร และที่สำคัญหมู่บ้านนี้ มีคนป่วยอยู่จำนวนมาก และเป็นโรคเรื้อรังที่รุนแรง  ได้แก่ โรคไตวายเรื้อรัง   โรคหัวใจขาดเลือด  และ โรคอัมพาตครี่งซีก โดยมีประเด็นโรคที่น่าสนใจก็คือโรคเกาต์ ที่มีความซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม
ในการฝึกงานผลัด 0 ของ นักศึกษา จากมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ นั้น จะเน้นการฝึกงานเภสัชกรรมปฐมภูมิทั้งระดับ ได้แก่้

1. ระดับบุึึคคล เน้นการเยี่ยมบ้านทางเภสัชกรรม เน้นบรรเทาทุกข์ของผู้ป่วย และ จัดการ DRP

1. ระดับครอบครัว ดูแลทุกคนในครอบครัวที่มี ทั้งคนป่วย คนปกติ  และสุขอนามัยในบ้าน

1. ระดับชุมชน คือ การสร้างระบบยาของชุมชนให้เข้มแข็ง และส่งเสริมงานคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพไปพร้อมๆ กันอีกด้วย

โดยใน ทุกระดับจะส่งเสริมให้ทุกคน มีศักยภาพในการดูแลสุขภาพเพิ่่มขึ้น โดยงาน จะครบทั้ง 4 ประเด็นส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค  รักษาโรค  และ ฟื้นฟูสภาพ
นี่คือรายละเอียด การฝึกงาน ผลัด 0

การฝึกงาน งานเภสัชกรรมปฐมภูมิ ผลัด 0 รพ.อุบลรัตน์ 10 กพ -21 มีค. 57
10-14 กพ. 57
แนะนำ การฝึกงานงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ ทั้งหมด 26 วันทำการ ซ่อมเสริม 4 วัน รวม 30 วันทำการ
วันที่ 1หนังสือส่งตัว ดูงาน opd ipd และ พาไปดูหมู่บ้าน
วันที่ 2 ศึกษาโครงสร้างโรงพยาบาล และประชุม กรรมการยา เยี่ยมคนไข้ ipd
วันที่ 3 ไปรพสต...... ทดสอบความรู้ MI DM CKD Gout
วันที่ 4 ไปรพสต.ทรัพย์สมบูรณ์ และ ลงชุมชน บ้านทุ่งโปร่ง
วันที่ 5 ลงชุมชน บ้านทุ่งโปร่ง แผนที่เดินดิน
นำเสนอ สิ่งที่ได้เรียนรู้ใน การฝึกงานสัปดาห์ที่ 1
17-21 กพ 57
วันที่ 6 ฝึกหัดเยี่ยมบ้าน โดยมีเภสัชกร กำกับ
หัดเขียน บล็อกโดยใช้เว็บ blogger.com เพื่อบันทึกสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการฝึกงาน
วันที่ 7 สอนการใช้ เครื่องวัดความดัน การเจาะเลือด ตรวจร่างกาย และ บันทึกการเยี่ยมบ้าน
วันที่ 8 สอน และฝึกงานการคัดกรองโรคเรื้อรัง + การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
วันที่ 9 ลงชุมชน บ้านทุ่งโปร่ง ประวัติชีวิต และ ผังครอบครัว
วันที่ 10 เก็บข้อมูลเชิงลึกในคนไข้ ipd คนละ 3 เคส +การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
นำเสนอ สิ่งที่ได้เรียนรู้ใน การฝึกงานสัปดาห์ที่ 2
24-28 กพ 57
วันที่ 11 ออกให้บริบาลผู้ป่วยรายบุคคล และ เจาะลีกปัญหา non compliance
วันที่ 12 ให้การบริบาลทางเภสัชกรรม รายครอบครัว วันที่ 1 +สอน และฝึกงานการคัดกรองโรคเรื้อรัง
วันที่ 13 ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมรายครอบครัว วันที่ 2 +  ไป รพสต.... เรียนเรื่อง pca ระบบยา
การฝึกงาน งานเภสัชกรรมปฐมภูมิ ช่วงที่ 2
วันที่ 14 ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมรายครอบครัว วันที่ 3 +การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
วันที่ 15 ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมรายครอบครัว วันที่ 4 + ฝึกงาน เรื่อง Case management
3-7 มีค.57
 นำเสนอ สิ่งที่ได้เรียนรู้ใน การฝึกงาน สัปดาห์ที่ 3
วันที่16 สำรวจชุมชน เพิ่ม เน้นงาน คุ้มครองผู้บริโภค
วันที่17 สำรวจชุมชน เพิ่ม เน้นงาน ระบบยาชุมชน
วันที่18 พัฒนาโครงการงานเภสัชกรรมชุมชน 1
วันที่19 พัฒนาโครงการงานเภสัชกรรมชุมชน 2 +การวางแผนระบบสุขภาพและระบบยาชุมชนร่วมกับ อสม. 1
วันที่20 การวางแผนระบบสุขภาพและระบบยาชุมชนร่วมกับ อสม. 2
นำเสนอ สิ่งที่ได้เรียนรู้ใน การฝึกงานสัปดาห์ที่ 4
10-14 มีค. 57
วันที่21 ฝึกงาน ระบบยา +คบส ที่ รพสต. วันที่  1
วันที่22  ฝึกงาน ระบบยา +คบส ที่ รพสต. วันที่  2
วันที่23  ฝึกงาน ระบบยา +คบส ที่ รพสต. วันที่  3
วันที่24 แนวคิดการเยี่ยมบ้านโดยสหสาขาวิชาชีพ + การบริบาล ผู้ป่วยที่ได้เคมีบำบัด
วันที่25 กิจกกรมตามโครงการ เน้นการเสริมพลังชุมชน
นำเสนอ สิ่งที่ได้เรียนรู้ใน การฝึกงานสัปดาห์ที่ 5

17-21 มีค. 57
วันที่ 26 ดำเนินการคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน
วันที่ 27  สอบข้อเขียน และ สอบปฏิบัติงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ
วันที่ 28-30 ฝึกงานเสริมในส่วนขาด
สรุปและประเมินผลการฝึกงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ
เนื้อหาที่สอนเสริม
1 งานเภสัชกรรมปฐมภูมิ 3 ระดับ
2 การดูแลผู้ป่วยโดยเป็น case manager
3 หลักพื้นฐานการเภสัชกรรมบำบัด
4 พื้นฐานการอ่าน paper
5 ทบทวนความรู้โรค DM CKD Gout MI
6 Pain Management
7 การบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
8 ระบบงานในฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน
9 ระบบยาใน โรงพยาบาล และ รพสต.
10 งานคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน
11 ระบบบริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน
12 การเขียนโครงการ
13 การสร้างความเข้มแข็งของระบบยาชุมชน
การติดตามโดยอาจารย์พี่เลี้ยง
เช้าวันจันทร์
นำเสนอแผนงานประจำสัปดาห์
เย็นวันพุธ
สรุป paper และ ความคืบหน้าของงาน
เย็นวันศุกร์
สรุป กรณีศึกษา และ สิ่งที่ได้เรียนรู้ตลอดสัปดาห์
หมายเหตุ ให้ นศ.เขียน บันทึกประจำวัน ผ่าน blogger.com ทุกวัน

ผลที่ได้รับ

• นศ. สามารถปฏิบัติงานเภสัชกรรมปฐมภูมิระดับบุคคล และครอบครัวได้ดีมากในเวลาไม่นาน
• นศ.ได้รับการยอมรับ และความรักใคร่เอ็นดูจากคนทั้งชุมชน และ เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
• นศ. เกิดแรงบันดาลใจในการทำงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ และ มองภาพการทำงานที่ชัดเจน

ดาวดวงใหม่เกิดแล้ว ที่บ้านทุ่งโป่ง และดาวก็มีสีเขียวมะกอกด้วย

           ผมเองได้ส่ง นศ. คณะเภสัชศาสตร์ หลักสูตร เภสัชกรรมปฐมภูมิ จาก มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ในรุ่นแรกเป็นนักศึกษา 2 คนคือ น้องติดตี่ กับ น้องเอรินเอิ้ล แรกผมก็กลัวๆ คิดว่า นักศึกษาเภสัช
ผู้หญิง คงจะลุยออกหมู่บ้าน ไม่ไหว แต่ผิดคาด นักศึกษาใจสู้มาก จากวันแรก ที่อ่อนปวกเปียก ตอบคำถามอะไรก็ไม่ได้ ออกไปชุมชน ก็ดูปอดๆ ขาดความเชื่อมั่นในตนเอง ในส่วนวิชาการที่่ขาดผมสอน
เสริมความรู้เข้าไป และ แสดงตัวอย่างในการบริบาลทางเภสัชกรรม คนไข้จริงให้ดู สอนตรวจร่างกายคนไข้ ตรวจเลือด

               วัดความดันโลหิต และ ผลักดันให้นักศึกษาลงชุมชน เกือบทุกวันไปบ้านทุ่้งโปร่ง บ้านที่ หลายๆ คนขยาดว่าชาวบ้านหัวแข็ง มาก แต่เนื่องจาก ความขยัน รับผิดชอบ ใส่ใจ ของนักศึกษาบวกกับผมแนะนำเพีัยงเล็กน้อย มันทำให้นักศึกษา เป็นชวัญใจชาวบ้านในเวลาแค่ 1 เดือนเท่านั้น
หากใครได้ไปเห็นกับตา จะเข้าใจเลย ว่าชาวบ้านรัก และให้การยอมรับ นักศึกษามากแค่ไหน และแน่นอน ดาวดวงใหม่เกิดแล้ว ที่นี่ บ้านทุ่งโป่ง อำเภออุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น และเป็นดาวที่มี สีเขียวมะกอกด้วย — รู้สึกมีความสุขกับ Tidtee P. Rochprakasit และ 3 อื่นๆที่ บ้านทุ่งโป่ง อุบลรัตน์

2 นศ.สาวใต้ ทำได้ พิชิตใจ ชาวอีสาน บ้านทุ่งโป่งใน 25 วัน
ในเวลาไม่นาน ที่ นศ.สาวใต้ 2 คน จาก มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ลงไปบ้านที่ว่าหินมากที่สุด คือบ้านทุ่้งโป่ง (บ้านคนเสื้อแดง)ที่มีคนไข้มากมาย และ ชาวบ้านหลายคนฐานะดี สิ่งที่สามารถเรียนรู้จากการฝึกงานครั้งนี้ก็คือว่า ทำไมชาวบ้านทุ่้งโป่งนั้น จึงยอม รับนศ.สาว จาก มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์เนื่องจาก

1 ความสามารถในการลุย ในการเดินไปทุกพื้นที่ในหมู่บ้านเดินสำรวจอย่างตั้งใจพยายามทำแผนที่เดินดินด้วยตนเองทั้งหมด และค้นหาบ้าน อสม. บ้่านคนป่วย บ้่านผู้นำชุมชน มากมาย เพื่อที่จะเข้าใจบริบทของชุมชนอย่างจริงจัง และผมเองก็ยังให้ นศ.ได้ไปทำประวัติชุมชน สำรวจระบบสุขภาพชุมชน ปัญหาด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพต่างๆ ทำให้ นศ.ได้เดินไปถึงทุกหนแห่งในหมู่บ้าน อย่างรู้ลึก รู้มากและเข้าใจพอสมควร

2 ลักษณะนิสัยที่อ่อนน้อมและอดทน ทำให้สามารถเข้ากับชาวบ้านได้ดี นอกจากนี้ นศ.จากใต้ยังพบความแตกต่างทางวัฒนธรรมที่ต่างกัน ทำให้เกิดความสนใจใคร่เรียนรู้ ที่จะเข้าใขชาวบ้านเป็นอย่างมาก การสนใจ รับฟัง ซักถามนั้น ทำให้ นศ.ได้รับการยอมรับ และเอ็นดู จากชาวบ้าน เป็นอย่างมากนั่นเอง และอีกอย่าง หลายคนอาจไม่รู้ เพราะผมเติบโตมากับคนใต้(ชุมพร) และเป็นคนอีสาน ผมพบว่าคนใต้ และคนอืสาน มีสิ่งที่มีเหมือนกันก็คือ ความมีน้ำใจโอบอ้อมอารีย์ ความที่เหมือนกันแบบนี้ นี่เอง ที่จะทำให้คนเราเข้าอกเข้าใจกัน และรักกันในที่สุด

3 ความขยันในการทำงานมาลงพื้นที่เกือบทุกวัน ทำให้ นศ.ได้มีโอกาสดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ติดตามต่อเนื่องมาดูแลคนป่วยแทบทุกวัน ประสานดูแล พูดคุยที่จริงจัง อ่อนน้อมแต่ขยัน ทำตัวเหมือนลูกเหมือนหลาน การทำงานแบบนี้ คือการทำงานอย่างจริงจัง ซึ่งโดนใจชาวบ้านมาก จึงทำให้ได้ใจชาวบ้านทุ่้งโป่งไปเต็มๆ

4 ทำงานแบบมืออาชีพด้านเภสัชกรรม ผมเองได้ออกแบบการฝึกงานชุมชน โดยให้นักศึกษาแสดงบทบาทของเภสัชกรอย่างเต็มที่ในการจัดการบริบาลทางเภสัชกรรม การดูแลผู้ป่วย นศ.เองได้คัดกรองเจอผู้ป่วยโรคเกาต์ และความดันโลหิตสูง มีการดูแลเยียวยาผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างใส่ใจ การประสานติดต่อกับแพทย์เมื่อพบปัญหาด้านยาด้วยตัวเอง ติดต่อ พยาบาล และ รพสต. มีการรับฟังคนไข้อย่างเปิดใจ และมีความรู้ทางเภสัชกรรมที่เข้มแข็งพอจะเป็นที่พึ่งให้ชาวบ้านได้ ซึ่งการทำงานแบบนี้ ยังไงๆ ชาวบ้านก็รักก็ชอบอยู่แล้ว

ประสบการณ์ การทำงานดูแลผู้ป่วย โรคเกาต์ ในโรงพยาบาลชุมชน

                         การเป็นเภสัชกร ในโรงพยาบาลชุมชน หลายคนคงมีโอกาสได้จ่ายยาในผู้ป่วยโรคเกาต์ มาแล้วกันทั้งนั้น แต่ในการบริบาลผู้ป่วยโรคเกาต์ ในหน้าที่ของเภสัชกร ไม่ได้ง่ายดายอย่างที่คิด นัก การจ่ายยาให้ผู้ป่วยพร้อมคำแนะนำ และ ชี้แจงให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารที่มี พิวรีนสูง ไใาเพียงพอในการทำหน้าที่เภสัชกร ที่ดี ประเด็นที่ผม อยากจะสื่อสาร ออกไป ให้พี่น้องเภสัชกรได้เรารู้ก็คือ

1 โรคเกาต์ มักพบโรคแทรกซ้อนที่ตามมา ไม่ว่าจะเป็น ภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือ ไตวายเรื้อรัง  และ มีความสัมพันธ์สูงกับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ว่าจะเป็น IHD MI และ HF
2 การเกิด ADR จากยาที่รุนแรง โดยเฉพาะผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้ยา Allopurinol ที่มีโอกาสเกิด TEN หรือ SJS ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจพิการ หรือ เสียชีวิตได้

3 ความต่อเนื่องในการใช้ยาลดกรดยูริค  โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยจะต้องใช้ยาหลายปี ในการลดขนาดยา Allopurinol  หรือ Probenecid  จำเป็นต้องติดตาม ระดับกรดยูริคในเลือดผู้ป่วยให้ได้ ในระดับต่ำ กว่า 6 มิลลิกรัม / เดซิลิตร และ ก้อนโทไฟ หายไป จึงจะสามารถจะ ลดขนาดยา หรือ หยุดยาได้

ปัญหาที่สำคัญในการบริบาลผู้ป่้วยโรคเกาต์ก็ คือ การเกิดภาวะไตวาย จาก ผลึกยูริคไป ตกตะกอนที่ไตผู้ป่วย  หากผู้ป่วยเกาต์ที่ไม่สามารถคุมระดับ ยูริคในเลือดได้ หรือ ขาดการรักษาอย่างต่อเนื่อง จะทำให่ไตอักสบ และเกิดไตวายเรื้อรังในที่สุึดได้ ดังนั้น จะต้องให้ผู้ป่วยได้ใช้ยาลดกรดยูริค อย่างต่อเนื่องหลายปี คนสามารถคุม ระดับ ยูริคในเลือดได้ แล้ว จึงค่้อยลดขนาดยาลง  และ off ยาได้ในที่สุด การหยุดยารักษาโรคเกาต์ ได้  ดังนั้นเราจะไม่หยุดยาเพียงเพราะผู้ป่วยไม่เกิด อาการปวดข้อ จาก gout attack อีกแล้ว เพราะมันมีความเสี่ยงสูง ในการเกิดภาวะไตวาย จึงเรียนมาเพื่อทราบอีกครั้งหนึ่ง

บทบาทของเภสัชกรในการบริบาลผู้ป่วยโรคเกาต์

1 รวมกันสร้างมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคเกาต์ ในหน่วยงานโดยเฉพาะแผนการบำบัดรักษาด้วยยา ซึ่งได้แก่ กรอบรายการยา  แนวทางการใช้ยาโรคเกาต์  และการเฝ้าระวังอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

2 ตรวจสอบความปลอดภัยในการใช้ยาโรคเกาต์ โดยเกี่ยวข้องกับกระบวนการสั่งใช้ยา  การจัดยา และติดตามการใช้ยาของผู้ป่วย โดยต้องคำนึงถีง ข้อห้ามใช้  และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเป็นหลักสำคัญ

3 ประเมินผลการรักษาด้วยยา และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากโรคเกาต์  โดยเฉพาะ การเกิด gout attack ลดลง ระดับกรดยูริคในเลือดกลับสู่ปกติ  และที่สำคัญคือ ภาวะไตวายจากเกาต์

4 ส่งเสริมความร่วมมือในการใช้ยา โดยผู้ป่วยต้องใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ ต่อเนื่องและยาวนานตามสภาวะของโรคในผู้ป่วย นอกจากนี้ ยังต้องส่งเสริมการรับประทานอาหารที่เหมาะสมอีกด้วย

เรื่องเล่าจากการทำงาน

เรื่องที่ 1 เกาต์ขาดการรักษาจนเสียชีวิต แต่ผู้ป่้วยมาโรงพยาบาลทุึกเดือน

               มีผู้ป่วยเบาหวาน อยู่ 1 รายปกติ รักษาโรคเกาต์ ในคลินิกแห่งหนึ่ง ณ. จังหวัดขอนแก่น ต่อมาเมื่อผู้ป่วยพบว่าเป็นโรคเบาหวาน จึงได้มารักษาโรคเบาหวาน ใน โรงพยาบาลอุบลรัตน์ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้ยารักษาโรคเกาต์อีกต่อไป   ผู้ป่วยเองก็ไม่ได้แจ้งว่าเคยเป็นโรคเกาต์ให้แพทย์ทราบ  และที่สำคัญผู้ป่วยไม่เคยเกิดอาการปวดข้อจาก gout attack เลยหลายปี การที่ผู้ป่วยไม่ปวดข้อ อาจจะเกิดจากโรคเบาหวานทำให้เท้าชา ก็ได้ การขาดยาเกาต์ไปนาน ทำให้ Serum Creatinine สูงขึ่้นเรื่อยๆ จาก 1.8 === 8.0 mg/dL  เมื่อเภสัชกรหนุ่มกลับมาจากการลาศึกษาต่อ  ทำให้ ระลึกชาติได้ ผู้ป่้วยรายนี้เคยเล่าว่าเป็นโรคเกาต์นี่นาเมื่อ 3 ปี ก่อน จึงขอร้องให้แพทย์ ตรวจระดับยูริคในเลือดให้คนไข้  ในที่สุดก็มีหมอใจดี แข็งแกร่งที่สุด ในโรงพยาบาล คือ หมอกร  หมอชาวอีสาน ร่างกายแข็งแรง ดุจเฮอคิวลิส ยอมสั่งตรวจ ตรวจระดับยูริค พบว่า = 13.8 mg/dL + Cr = 10.54 mg/dL ซึ่งแปลว่า ไตวายระยะสุดท้าย ESRD และแน่นอนมันช้าเกินไป ผู้ป่วบบัตรทองสมัยนั้น ยังไม่มีสิทธิ ฟอกไตฟรี ผู้ป่วยต้องตายในที่สุด

มาตราฐานการรักษาโรคเกาต์ ประเทศไทย

http://www.thairheumatology.org/attchfile/Guideline%20for%20Management%20of%20Gout.pdf