ประสบการณ์ การทำงานดูแลผู้ป่วย โรคเกาต์ ในโรงพยาบาลชุมชน

                         การเป็นเภสัชกร ในโรงพยาบาลชุมชน หลายคนคงมีโอกาสได้จ่ายยาในผู้ป่วยโรคเกาต์ มาแล้วกันทั้งนั้น แต่ในการบริบาลผู้ป่วยโรคเกาต์ ในหน้าที่ของเภสัชกร ไม่ได้ง่ายดายอย่างที่คิด นัก การจ่ายยาให้ผู้ป่วยพร้อมคำแนะนำ และ ชี้แจงให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารที่มี พิวรีนสูง ไใาเพียงพอในการทำหน้าที่เภสัชกร ที่ดี ประเด็นที่ผม อยากจะสื่อสาร ออกไป ให้พี่น้องเภสัชกรได้เรารู้ก็คือ

1 โรคเกาต์ มักพบโรคแทรกซ้อนที่ตามมา ไม่ว่าจะเป็น ภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือ ไตวายเรื้อรัง  และ มีความสัมพันธ์สูงกับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ว่าจะเป็น IHD MI และ HF
2 การเกิด ADR จากยาที่รุนแรง โดยเฉพาะผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้ยา Allopurinol ที่มีโอกาสเกิด TEN หรือ SJS ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจพิการ หรือ เสียชีวิตได้

3 ความต่อเนื่องในการใช้ยาลดกรดยูริค  โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยจะต้องใช้ยาหลายปี ในการลดขนาดยา Allopurinol  หรือ Probenecid  จำเป็นต้องติดตาม ระดับกรดยูริคในเลือดผู้ป่วยให้ได้ ในระดับต่ำ กว่า 6 มิลลิกรัม / เดซิลิตร และ ก้อนโทไฟ หายไป จึงจะสามารถจะ ลดขนาดยา หรือ หยุดยาได้

ปัญหาที่สำคัญในการบริบาลผู้ป่้วยโรคเกาต์ก็ คือ การเกิดภาวะไตวาย จาก ผลึกยูริคไป ตกตะกอนที่ไตผู้ป่วย  หากผู้ป่วยเกาต์ที่ไม่สามารถคุมระดับ ยูริคในเลือดได้ หรือ ขาดการรักษาอย่างต่อเนื่อง จะทำให่ไตอักสบ และเกิดไตวายเรื้อรังในที่สุึดได้ ดังนั้น จะต้องให้ผู้ป่วยได้ใช้ยาลดกรดยูริค อย่างต่อเนื่องหลายปี คนสามารถคุม ระดับ ยูริคในเลือดได้ แล้ว จึงค่้อยลดขนาดยาลง  และ off ยาได้ในที่สุด การหยุดยารักษาโรคเกาต์ ได้  ดังนั้นเราจะไม่หยุดยาเพียงเพราะผู้ป่วยไม่เกิด อาการปวดข้อ จาก gout attack อีกแล้ว เพราะมันมีความเสี่ยงสูง ในการเกิดภาวะไตวาย จึงเรียนมาเพื่อทราบอีกครั้งหนึ่ง

บทบาทของเภสัชกรในการบริบาลผู้ป่วยโรคเกาต์

1 รวมกันสร้างมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคเกาต์ ในหน่วยงานโดยเฉพาะแผนการบำบัดรักษาด้วยยา ซึ่งได้แก่ กรอบรายการยา  แนวทางการใช้ยาโรคเกาต์  และการเฝ้าระวังอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

2 ตรวจสอบความปลอดภัยในการใช้ยาโรคเกาต์ โดยเกี่ยวข้องกับกระบวนการสั่งใช้ยา  การจัดยา และติดตามการใช้ยาของผู้ป่วย โดยต้องคำนึงถีง ข้อห้ามใช้  และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเป็นหลักสำคัญ

3 ประเมินผลการรักษาด้วยยา และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากโรคเกาต์  โดยเฉพาะ การเกิด gout attack ลดลง ระดับกรดยูริคในเลือดกลับสู่ปกติ  และที่สำคัญคือ ภาวะไตวายจากเกาต์

4 ส่งเสริมความร่วมมือในการใช้ยา โดยผู้ป่วยต้องใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ ต่อเนื่องและยาวนานตามสภาวะของโรคในผู้ป่วย นอกจากนี้ ยังต้องส่งเสริมการรับประทานอาหารที่เหมาะสมอีกด้วย

เรื่องเล่าจากการทำงาน

เรื่องที่ 1 เกาต์ขาดการรักษาจนเสียชีวิต แต่ผู้ป่้วยมาโรงพยาบาลทุึกเดือน

               มีผู้ป่วยเบาหวาน อยู่ 1 รายปกติ รักษาโรคเกาต์ ในคลินิกแห่งหนึ่ง ณ. จังหวัดขอนแก่น ต่อมาเมื่อผู้ป่วยพบว่าเป็นโรคเบาหวาน จึงได้มารักษาโรคเบาหวาน ใน โรงพยาบาลอุบลรัตน์ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้ยารักษาโรคเกาต์อีกต่อไป   ผู้ป่วยเองก็ไม่ได้แจ้งว่าเคยเป็นโรคเกาต์ให้แพทย์ทราบ  และที่สำคัญผู้ป่วยไม่เคยเกิดอาการปวดข้อจาก gout attack เลยหลายปี การที่ผู้ป่วยไม่ปวดข้อ อาจจะเกิดจากโรคเบาหวานทำให้เท้าชา ก็ได้ การขาดยาเกาต์ไปนาน ทำให้ Serum Creatinine สูงขึ่้นเรื่อยๆ จาก 1.8 === 8.0 mg/dL  เมื่อเภสัชกรหนุ่มกลับมาจากการลาศึกษาต่อ  ทำให้ ระลึกชาติได้ ผู้ป่้วยรายนี้เคยเล่าว่าเป็นโรคเกาต์นี่นาเมื่อ 3 ปี ก่อน จึงขอร้องให้แพทย์ ตรวจระดับยูริคในเลือดให้คนไข้  ในที่สุดก็มีหมอใจดี แข็งแกร่งที่สุด ในโรงพยาบาล คือ หมอกร  หมอชาวอีสาน ร่างกายแข็งแรง ดุจเฮอคิวลิส ยอมสั่งตรวจ ตรวจระดับยูริค พบว่า = 13.8 mg/dL + Cr = 10.54 mg/dL ซึ่งแปลว่า ไตวายระยะสุดท้าย ESRD และแน่นอนมันช้าเกินไป ผู้ป่วบบัตรทองสมัยนั้น ยังไม่มีสิทธิ ฟอกไตฟรี ผู้ป่วยต้องตายในที่สุด

มาตราฐานการรักษาโรคเกาต์ ประเทศไทย

http://www.thairheumatology.org/attchfile/Guideline%20for%20Management%20of%20Gout.pdf